胎盤植入
胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤就像大樹長了根一樣，錯綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內(nèi)，胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。病理在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。胎盤植入為產(chǎn)科少見而危重的一種并發(fā)癥，可導(dǎo)致病人大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡，過去常為了搶救病人的生命而緊急切除子宮。胎盤植入是產(chǎn)科兇險的并發(fā)癥,無論妊娠或產(chǎn)時、產(chǎn)后均不易確診，一旦發(fā)病致嚴重產(chǎn)后出血，如不及時、果斷處理，會危及產(chǎn)婦生命。胎盤植入是產(chǎn)科較少見的并發(fā)癥，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。為了避免切除子宮的后果，探討在挽救病人生命的同時，采取保守療法治療胎盤植入，有著重要的意義。經(jīng)臨床觀察，中西醫(yī)結(jié)合治療胎盤植入，取得較好療效。
胎盤植入主要可以分為以下幾種：
粘連性胎盤：系絨毛直接附著于子宮肌層所致，有完全性與部分性粘連性胎盤二種。此種胎盤可能部分能自行剝離，但部分會殘留宮腔，需行人工剝離，手術(shù)較困難，但可涉及到一部分肌層組織。將剝出之胎盤送病理常從肉眼或顯微鏡下均難以明確是否有底蛻膜的缺乏。如子宮切除標本，在胎盤與粘連的子宮壁多處取材，才能發(fā)現(xiàn)蛻膜缺損，絨毛直接接觸子宮肌層。
植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層，植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。病理在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。
穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達漿膜，本文例2屬此類型。常可造成子宮破裂。
具體來說表現(xiàn)為以下幾種癥狀：
1、三程延長，或部分胎盤殘留，可造成產(chǎn)后出血、感染。
2、人工剝離胎盤時找不到子宮壁與胎盤邊緣可分離的界線，多為完全植入性胎盤，如部分性植入胎盤則未植入部分剝離容易，但植入部分無法剝離，強行剝離時感子宮壁隨胎盤剝離而移動，且感宮壁變薄，甚至可剝破宮壁。植入胎盤常見于前置胎盤，尤其前置胎盤但無產(chǎn)前出血時應(yīng)警惕植入胎盤。
3、植入性胎盤是造成子宮內(nèi)翻的一個高危因素，剝離植入胎盤時極易將子宮底牽出陰道口外。
4、植入性胎盤殘留可成為胎盤息肉，是晚期產(chǎn)后出血原因之一。也有成絨毛膜上皮癌之慮。
胎盤植入的診斷往往是產(chǎn)后胎盤滯留、剝離不全、剝離面大出血為主要表現(xiàn)，產(chǎn)前彩超診斷胎盤植入也是一個重要方法。產(chǎn)前確診或可疑胎盤植入，可使醫(yī)生在產(chǎn)前做好充分準備，遇到緊急情況時當機立斷，爭取搶救時間。胎盤增厚，胎盤內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，內(nèi)見云霧狀回聲，呈翻滾的“沸水征”，稱之為“胎盤漩渦”，是由于胎盤侵蝕肌層內(nèi)小動脈，動脈血流直接向胎盤內(nèi)血池開放，高壓力的血流在血池內(nèi)快速滾動而形成。胎盤下肌層局部菲薄，甚至消失，有時僅見漿膜層線狀高回聲，胎盤后間隙消失。彩超顯示胎盤漩渦近子宮肌層處血流豐富，漩渦中部因血流緩慢無明顯血流信號，宮旁血管擴張。
胎盤植入病情比較兇險，子宮切除是治療胎盤植入的主要方法，但對于那些出血不多、植入面積小、有保留子宮愿望的產(chǎn)婦，保守性治療也是一項有效的方法。
手術(shù)治療：胎盤植入彩超檢查。胎盤植入發(fā)病兇險，所以胎盤植入面積大、植入深、發(fā)生大出血時應(yīng)果斷的行子宮切除術(shù)，本組預(yù)后良好，無嚴重并發(fā)癥。可采取以下幾種手術(shù)：
保守性手術(shù)：胎盤部分植入且出血不多，根據(jù)胎盤植入的面積大小、深淺，可用腸線“8”字結(jié)扎縫合出血點，結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈，局部熱鹽水紗布壓迫和電灼等措施保守治療，預(yù)后良好。
藥物保守治療： MTX可抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收。米非司酮能抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進細胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫。藥物治療對出血少、無感染、想保留子宮的患者是一項有效措施。
有研究認為：胎盤植入的常見因素是多次刮宮史、剖宮產(chǎn)史、宮腔感染、子宮切開、前置胎盤、多產(chǎn)史。以上患者的一般資料也顯示了流產(chǎn)史、經(jīng)產(chǎn)婦、疤痕子宮和前置胎盤是主要的風險。因此產(chǎn)前護理的重點是詳細詢問病史，充分了解孕婦既往史、孕產(chǎn)史，對于既往有流產(chǎn)時大出血或本次孕期有出血和既往有產(chǎn)后出血史的孕婦，產(chǎn)前B超檢查時提醒孕婦憋尿，以便超聲科醫(yī)生更清楚觀察到胎盤位置。既往病史和胎盤位置對評估本次分娩風險至關(guān)重要。 對有多次刮宮史，子宮手術(shù)史及前置胎盤等高危因素者，入院時即詳細告知孕婦及家屬在分娩過程中可能由于胎盤剝離不全引起大出血，若經(jīng)積極清理宮腔保守治療無效時，為挽救產(chǎn)婦生命需要做子宮切除。使患者及家屬對病情有充分的了解，對不良后果有足夠的心理準備，以減少或避免醫(yī)療糾紛。
病人由于對該疾病知識的缺乏以及對治療的擔心，容易緊張恐懼產(chǎn)生一系列心理問題，護士應(yīng)該鎮(zhèn)靜忙而不亂，態(tài)度更要溫和，充分理解患者心情，通過護士言行給病人精神支持，并及時與家屬溝通，消除不安情緒使其能放松精神，取的與醫(yī)護人員的配合。
胎盤植入主要與人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡有關(guān)，認識導(dǎo)致胎盤植入的高危因素，避免高齡懷孕、多次人流，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征；對有高危因素的產(chǎn)婦，尤其是有剖宮產(chǎn)史或合并前置胎盤的孕婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤植入是必要的。
如陰道分娩部分胎盤植入，無法取出，產(chǎn)后出血多，可行開腹探查，行胎盤植入部分切除或切開子宮直視下取出胎盤，局部肌層受損部位行縫扎修補。如剖宮產(chǎn)可在直視下行植入部位之胎盤剝離，局部縫扎止。胎盤植入血標本分析：如效果不好則可行宮腔填紗，壓迫止血，48~72小時取出紗條，如不出血則保守成功。如陰道分娩部分胎盤植入，殘留，陰道出血，需保守治療時也可行經(jīng)陰道宮腔填紗，并用MTX治療48~72小時取出紗條，B超復(fù)查殘留部分之血運情況及隨診血HCG，如血運減少或停止，胎盤有可能自動排出，也可刮宮取出殘留之胎盤。但如陰道出血多，或MTX治療后血HCG不下降，則仍有手術(shù)之可能。如為完全性植入性胎盤，無陰道出血也可行MTX或天花粉保守治療，隨診血HCG變化。但如有感染或出血則需手術(shù)行子宮切除術(shù)。子宮次全或全切除，植入性胎盤經(jīng)上述保守處理，出血仍無法止住則需行次全或子宮全切除術(shù)。如為穿透性胎盤則需子宮切除。如有再生育要求則視穿透部位，行保守手術(shù)后再次妊娠破裂的危險度決定能否行局部切除術(shù)。甲氨蝶啶是用來治療滋養(yǎng)層細胞腫瘤的藥物，可以破壞滋養(yǎng)層組織，減少胎盤血供，因此目前也用來處理異位妊娠、腹腔妊娠胎盤殘留和植入胎盤。可采取口服、肌肉注射或靜脈注射給藥方法，因用藥量小，時間短，一般無副作用，可觀察血常規(guī)變化。